潜江市医疗保障局

潜江市医保局高度重视基金运行分析工作，对医保基金运行实行年初预算、季度分析报告、年终决算的全过程管理，有效防范化解基金运行风险隐患，为医保高质量发展提供坚强保障。

一是逐条梳理，确保数据精准。近期下发的《2023年一季度医疗保险统筹基金运行情况通报》，根据定点医药机构医药费用总金额、医保统筹基金使用额、就诊人次等，按医疗类别准确测算出次均费用和医保基金各项支出费用等分析指标。如：城镇职工“双通道”单独支付：基金支出262.33万元、人次706人，基金支出同比增加66.78万元，增长34.15%，人次减少82人，下降10.4%。门诊统筹：基金支出142.20万元，同比增加24.26万元，增长20.57%等。通过与上年同期数和预算数做对比，多维度、多角度开展专项分析，客观反映基金运行态势。

二是深入分析，直击问题本质。按季度盘点全市医保基金收支情况，从各项基础数据中发现医保基金运行规律，合理利用数据关系研判基金运行特点。结合工作实际，对各医保支付项目进行专项核对与分析，对发现的问题深入剖析原因，查找薄弱环节，提升基金运行效能。同时充分利用基金分析大数据，对同比增幅较大的异常指标和DIP付费医疗机构的医疗服务能力、医疗服务效率、基金结算情况等多项指标，有针对性开展专项检查、重点抽查、跟踪调查、定期复查等措施，有力提升对经办机构及定点医药机构的监管质效，促进DIP实际付费改革精准落地。依据精准数据的分析，对各个医疗机构实行了很好的实时监管，根据数据的对比，对数据异常或存在问题的医疗机构实行约谈，将问题最小化，最迅速的解决。

三是加强运用，提升监管质效。对基金分析中发现基金超支或运行异常的医疗机构重点关注，采取发送提醒函、召开座谈会、实地核查等方式，进行基金预警提示，建立健全应急处置机制，构建风险防控屏障。结合工作实际，除城镇职工、城乡居民医保基金总额管理、次均费用、住院率、异地就诊率、综合报销比例等常规分析外，对按疾病诊断相关分组，居民普通门诊统筹结算、“两病”门诊结算、经办机构手工结算等开展分析，拓展基金分析的广度和深度，进一步促进医保基金科学合理使用。其中，围绕分析发现的参保人数下降、住院率高、住院人次增长过快、异地住院费用增速高等方面的问题，提出针对性建议和意见，完善医保政策，提高基金使用效能和精准度。并对市内各定点医疗机构下发《医疗保险统筹基金运行情况通报》和《基金预警通知函》，要求其坚持以人民为中心的发展理念，深入学习全面领悟DIP支付方式改革内涵和精髓，规范医疗服务行为、提高病种效益、减轻患者医疗费用负担，化解医保支付压力，确保医保基金的可持续发展。