潜江市医疗保障局

一、调整背景

自实施职工医保制度以来，我市职工医保待遇多年未做较大调整，医疗保障待遇水平较低，为进一步提高医疗保障待遇水平，有效减轻参保患者医疗费用负担，根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《中共湖北省委、湖北省人民政府印发〈关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施〉的通知》（鄂发〔2020〕20）号）和市委常委会、市政府常务会议精神，我们就部分医疗保障待遇政策进行了调整。

二、调整原则

主要根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号），在权限范围内，参考周边待遇标准，结合我市医保基金运行实际进行调整。

三、主要内容

（一）关于调整职工医保缴费费率

一是缴费费率。以统账结合方式参加职工医保缴费费率由原标准10%调整为8%，其中个人缴费费率不变，以单建统筹方式参加职工医保缴费费率由原标准5%调整为4%。二是缴费基数。灵活就业人员、领取失业保险金期间的失业人员及未达到缴费年限退休人员的缴费基数按全省统一社保缴费基数标准执行。

（二）关于调整职工医保住院起付标准

市内一级、二级、三级医疗机构住院起付标准不变，市外医疗机构住院起付标准调整为1000元。参保职工年度内2次及以上住院的，在相应级别医疗机构起付标准上减半。

（三）关于调整职工医保住院支付比例

1.市内医疗机构。一级医疗机构住院支付比例调整为93%，二级医疗机构住院支付比例调整为90%，三级医疗机构住院支付比例调整为85%。退休人员按相应支付比例分别提高5%执行。

2.市外医疗机构。取消市外住院个人先行自付比例。办理了转诊手续的住院支付比例调整为80%，未办理转诊手续的住院支付比例调整为70%。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员办理了异地就医备案手续，在备案地住院的支付比例调整为85%，回参保地住院的支付比例调整为80%，在备案地和参保地之外地区住院的参照转诊相关规定执行。退休人员按相应支付比例分别提高5%执行。

（四）关于调整门诊特殊病支付政策

恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析（包括血液透析、血液滤过、血液灌流和腹膜透析）、日间手术等参照住院管理（取消住院起付标准），由职工医保和居民医保按政策支付。

（五）关于调整医用耗材支付限额政策

取消医用耗材限额规定，由基本医疗保险按照规定的医用耗材项目支付范围支付。

1.职工医保。甲类医用耗材按住院支付比例支付；乙类医用耗材由参保个人先自付10%后，再按住院支付比例支付。

2.居民医保。甲类医用耗材按住院支付比例支付。乙类医用耗材由参保个人分段先自付一定比例后，再按住院支付比例支付。具体自付比例为：医疗材料单项费用1000元及其以上的合并计算，合计金额在1.5万元及其以下部分由个人先行自付10%；1.5万元以上3万元（含）以下部分由个人先行自付20%；3万元以上部分由个人先行自付30%。

（六）关于取消床位费限额政策

取消职工医保和居民医保床位费限额规定，由基本医疗保险按照规定的床位费项目支付范围支付。

四、执行时间

本通知自2021年7月1日起执行。涉及住院待遇的，以入院时间为准。