潜江市医疗保障局

一、起草背景

6月25日，全省异地就医直接结算工作会议对异地就医直接结算工作提出了明确要求。一是门诊。6月底前，各市(州)实现职工医保和城乡居民医保普通门诊费用省内异地直接结算。9月底前，各市(州)实现职工医保和城乡居民医保普通门诊费用跨省直接结算。12月底前，各市(州)实现所辖县(市、区)至少有1家以上定点医疗机构能够提供门诊费用跨省直接结算。二是门诊特殊慢性病。9月底前，实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病医疗费用省内异地直接结算。9月底前，武汉市、宜昌市、鄂州市、随州市等要实现上述5个门诊慢特病医疗费用跨省直接结算。12月底前，基本实现我省所有门诊慢特病医疗费用省内异地直接结算。

为稳妥有序推进异地就医门诊费用直接结算，市医疗保障局联合市财政局印发了《关于进一步完善基本医疗保险门诊待遇政策的通知》。

二、起草原则

根据《国家医保局  财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）和《省医保局 省财政厅转发国家医保局 财政部关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》（鄂医保发〔2021〕24号）精神，结合我市工作实际进行起草。

三、主要内容

（一）职工基本医疗保险

1.调整门诊统筹结算方式

一是将“参保对象每年应自主选择一家社区或乡镇约定医疗机构，并填写‘签约单’。”调整为“参保职工在市内任何一家一级及以上定点医疗机构和社区卫生服务站均可享受门诊统筹待遇。”

二是将“参保对象门诊医疗费用先由其个人账户支付，个人账户不足支付时，再由门诊统筹基金支付；已评定门诊特殊慢性病的参保对象，其个人账户不足支付时，先由门诊特殊慢性病定额支付，门诊特殊慢性病定额不足支付时，再由门诊统筹基金支付。”调整为“参保职工在门诊就诊享受门诊统筹（或门诊特殊慢性病定额）待遇时，其个人自付部分费用可自行选择使用个人账户和现金混合支付。”

执行时间：自2021年9月1日起执行。

2.调整门诊统筹待遇政策。参保职工持证卡到市内或市外异地就医定点医疗机构门诊直接结算时，发生的政策范围内医疗费用，实行零起付线，支付比例为50%，每人每日支付封顶线为50元，每人每年最高支付限额为350元。

执行时间：自2021年9月1日起执行。

3.明确市外门诊特殊慢性病待遇政策。参保门诊特殊慢性病患者在市外异地就医定点医疗机构发生的门诊医疗费用，统筹基金支付比例、定额标准参照市内门诊特殊慢性病待遇政策执行。

执行时间：自2021年9月1日起执行。

（二）城乡居民基本医疗保险

1.调整门诊统筹结算方式。取消门诊统筹只能在参保地享受门诊统筹待遇规定。参保城乡居民可自行选择在区、镇、街道卫生院（社区卫生服务中心）及村卫生室（社区卫生服务站）享受门诊统筹待遇。

执行时间：自2022年1月1日起执行。

2.调整门诊统筹待遇政策。城乡居民门诊统筹支付比例由75%调整为50%。参保城乡居民在市内门诊统筹定点医疗机构就诊时，实行零起付线，日支付封顶线和年最高支付限额不变。参保城乡居民持证卡到市外异地就医定点医疗机构门诊直接结算时，实行零起付线，每人每日支付封顶线为39元（含一般诊疗费），每人每年最高支付限额为360元。

执行时间：自2021年9月1日起执行。

3.明确市外门诊特殊慢性病待遇政策。参保门诊特殊慢性病患者在市外异地就医定点医疗机构发生的门诊医疗费用，统筹基金支付比例、年支付限额参照市内门诊特殊慢性病待遇政策执行。

执行时间：自2021年9月1日起执行。

（三）试行时间

考虑到即将实施的职工基本医疗保险门诊共济保障和医保基金预算管理等因素，我们将以上门诊待遇政策试行期一年，试行过程中，上级有新规定的从其规定。试行期满，如未出台新规定继续执行本规定。