潜江市医疗保障局

近日，市人民政府办公室印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施细则》（潜政规〔2022〕4号），以下简称《实施细则》)，现就有关政策解读如下。

一、出台的背景及意义

2021年10月28日，国务院办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），就做好重特大疾病医疗保障工作提出明确要求。2022年8月5日，省政府办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，要求各市（州）人民政府制定本地区统一的医疗救助具体政策，自2022年9月1日起实施。为贯彻落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求，按照“应保尽保、保障基本”，“尽力而为、量力而行”的原则，结合我市实际，制定了《实施细则》。

二、主要内容

《实施细则》全文共6章30条。

（一）关于医疗救助对象范围。将医疗救助对象分为四类：一类对象为城乡特困人员、孤儿；二类对象为城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口；三类对象为城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口）；四类对象为因病致贫重病患者和市人民政府规定的困难人员。各类医疗救助对象根据相关规定实行动态管理。

（二）关于基本医保待遇。实施公平普惠的基本医保政策，市域内全体参保人员享受统一的基本医保待遇。

（三）关于大病保险待遇。全面落实大病保险待遇政策。其中，城乡居民大病保险对一类、二类医疗救助对象实施大病保险起付线降低50%、报销比例提高5%、取消封顶线的倾斜支付政策。

（四）关于医疗救助待遇

一是资助参保。一类医疗救助对象，按城乡居民基本医保年度个人缴费标准给予全额资助（2022年个人缴费标准为350元/人）；二类医疗救助对象，按城乡居民基本医保年度个人缴费标准的90%比例给予定额资助；纳入监测范围的农村易返贫致贫人口过渡期内按城乡居民基本医保年度个人缴费标准50%比例给予定额资助。

二是门诊慢特病医疗救助。对医疗救助对象因慢性病需长期服药或因患重特大疾病需长期门诊治疗，在定点医药机构发生的，符合我市基本医疗保险门诊慢特病病种范围的政策范围内个人自付医疗费用，给予门诊慢特病医疗救助，医疗救助不设起付线，救助比例为60%。

三是住院医疗救助。对救助对象规范就医发生的政策范围内住院医疗费用（含门诊视同住院和“双通道”药品），经基本医保、大病保险支付后，个人自付部分按规定给予医疗救助（含基本医保住院起付线）。一、二类救助对象不设医疗救助起付线，救助比例分别为100%、75%；三类、四类救助对象起付标准分别为2700元、6500元，救助比例为65%、55%。门诊慢特病医疗救助和住院医疗救助共用年度救助限额，年度救助限额为5万元。

四是托底保障措施。对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人自付医疗费用超过上年度居民人均可支配收入的25%以上的部分（2022年为7500元），且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，一、二类对象市域内按90%给予倾斜救助，市域外省域内按规定转诊的，按85%给予倾斜救助；三、四类对象市域内按75%给予倾斜救助，市域外省域内按规定转诊的，按60%给予倾斜救助。倾斜救助年度封顶线为30万元。

（五）关于防范和化解因病致贫返贫

一是建立完善因病返贫和因病致贫双预警机制。将个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入50%的城乡低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口纳入因病返贫预警范围；将个人当年累计自负医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入100%的城乡居民普通参保人员纳入因病致贫预警范围，每月定期推送给乡村振兴和民政部门。经两部门核定为医疗救助对象的，医保部门要分类及时落实医疗救助保障措施，其他部门按规定给予救助。

二是建立依申请追溯救助机制。因疾病导致家庭基本生活没有保障的困难群众，经相关部门确定为医疗救助对象后，对其身份认定前12个月内的住院医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后的政策范围内个人自付医疗费用采取依申请救助的方式予以一次性救助，救助标准为政策范围内个人自付医疗费用累计在1万元以上的部分按65%给予年度内一次性救助，救助限额为5万元。

（六）关于引导社会力量参与救助保障。整合医疗保障、社会救助、慈善救助、商业保险等资源，实施分层分类帮扶和综合保障。鼓励医疗互助和商业健康保险发展，开发针对困难群众的保险产品。

（七）关于优化经办管理服务水平

一是加快推进一体化经办。医疗救助对象住院费用实行三重制度综合保障“一站式”直接结算。对未通过“一站式”直接结算的医疗救助对象，要实行“一站式”服务、“一窗口”办理，确保各类符合医疗救助条件的困难群众能及时享受待遇。 

二是优化救助申请审核程序。加强部门间工作协同，简化优化困难群众医疗救助资格申请、待遇审核、救助金给付流程。

三是提高综合管理服务水平。严控不合理费用支出，促进合理就医。规范医疗服务行为。经基层首诊转诊的一类、二类医疗救助对象及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，入院时只需缴纳基本医保住院起付标准费用，无需缴纳住院押金。做好医疗救助对象异地安置和异地转诊登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行我市统一的救助标准。严格规范医疗救助对象合理转诊，未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

（八）关于与乡村振兴待遇衔接

医疗救助对象中的农村特困人员、农村低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口等六类农村低收入人口过渡期内医保待遇，按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。

本细则自2022年9月1日起实施。此前出台的有关医疗救助规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。